Dar Al Oumouma
« La Maison de la Maternité »
Amélioration de l’accès aux soins obstétricaux en milieu rural
Faits et chiffres
En 2005, quelque 1’500 Marocaines sont mortes pendant la grossesse, l’accouchement ou le post-partum. La plupart vivaient dans les campagnes et les montagnes du pays où le taux de mortalité maternelle atteint 267 pour 100’000 (contre 187 pour 100’000 en ville) et la mortalité néonatale 33 ‰. En dehors de la Mauritanie, ces chiffres sont les plus élevés d’Afrique du Nord.
Qu'est-ce que les Dar Al Oumouma?
Dar Al Oumouma est un espace d’accueil des femmes enceintes du milieu rural durant les 3 à 7 jours qui précèdent l’accouchement (hébergement, alimentation et autres services d’hôtellerie) et au moins les 2 jours qui suivent un accouchement normal. Il s’agit de femmes ne présentant pas de risque majeur connu. L’accouchement a lieu dans le service de santé de proximité sous surveillance médicale. En cas de complication, la femme est transférée au niveau de soins adéquat.
Pour les femmes qui présentent des antécédents d’accouchement difficile et celles souffrant d’un problème de santé au cours de la grossesse, elles doivent normalement être admises d’emblée dans une structure de santé.
Il s’agit d’une structure communautaire gérée par la population, organisée en association. Chaque femme aura à sa disposition une chambre et pourra être accompagnée par un membre de sa famille, par son petit enfant ou par son accoucheuse traditionnelle. Pour le fonctionnement de Dar Al Oumouma, la participation des bénéficiaires sera requise, mais elle peut varier d’un endroit à l’autre.
Motifs de la création de ces structures
La création de Dar Al Oumouma est justifiée par le fait que la majorité des femmes d’origine rurale accouchent encore à domicile. Ce qui constitue un facteur de risque pour la mère et le nouveau-né. Des études ont montré que 50% des complications qui surviennent au moment de l’accouchement ne peuvent pas être prévisibles même en cas d’une surveillance prénatale efficace. En outre, il est établi qu’en cas d’hémorragie chez la femme ou de détresse respiratoire chez le nouveau-né, le délai permis pour les sauver est très limité (2 heures en cas d’hémorragie de délivrance). Or, dans beaucoup de situations (éloignement, insuffisance des moyens de transport, conditions climatiques défavorables, …), la population rurale doit mettre plusieurs heures avant d’arriver dans un service de santé proche et adéquat. C’est pour pallier à ce genre de problèmes que la création de Dar Al Oumouma se justifie.
Missions des Dar Al Oumouma
D’autres activités peuvent être développées à Dar Al Oumouma selon les besoins spécifiques, la disponibilité des ressources et l’évolution de la stratégie. Il pourrait s’agir par exemple de : - Education sanitaire des femmes pouvant porter sur des thèmes prioritaires tels que l'allaitement maternel, la vaccination, l’espacement des naissances, la nutrition, l’hygiène, etc. - Information et sensibilisation sur des questions d’intérêt local ou spécifique comme le développement du petit enfant, la carence en iode, la scolarisation des filles, etc.
L'histoire de la Dar Al Oumouma d'Ourika
Que faire lorsqu'une femme enceinte sur le point d'accoucher habite trop loin d'un centre de santé ? Lui proposer de passer à la maison…
Il fut un temps où Tnine Ourika était surtout réputée pour son safran. Aujourd'hui, les femmes des environs savent que c'est un endroit où elles peuvent se rendre en prévision de leur accouchement.
Grâce à l'UNICEF , Tnine Ourika, à 35 kilomètres de Marrakech, s'est dotée d'une Dar al Oumouma, une «maison d’attente» où les femmes enceintes peuvent être hébergées et se reposer avant et après leur accouchement au centre de santé. Dans la campagne marocaine, la grande majorité des femmes accouche à la maison, avec l'aide d'une accoucheuse traditionnelle. Mais sans la surveillance d'un médecin, elles risquent des complications. Dans le pire des cas, les femmes meurent en couche.
Pour accoucher «en milieu surveillé», comme disent les spécialistes, les femmes des villages les plus reculés doivent parcourir jusqu'à 50 kilomètres. L'essentiel du trajet est fait en ambulance, ce qui entraîne pour les familles des coûts considérables. De plus, tous les douars ne sont pas reliés à Tnine Ourika par une piste carrossable, et il n'est pas rare que des femmes enceintes sur le point d'accoucher fassent jusqu'à dix kilomètres à pied pour atteindre la route ou le centre de santé le plus proche…
Pour s'attaquer à ce problème, une cinquantaine de personnes de Tnine Ourika ont créé l'Association Dar al Oumouma. Objectif: monter un centre d'hébergement de courte durée pour les femmes des douars les plus isolés. Pour convaincre, leur principal argument est d'ordre pratique: en se rendant au chef-lieu de la commune quelques jours avant d'accoucher, les ménages faisaient des économies importantes. Au lieu d'y être évacuées en ambulance, les femmes pouvaient s'y rendre en khettafa (taxi collectif).
Mais il ne suffisait pas de construire la Dar al Oumouma qui a été inaugurée en janvier 2006. Encore fallait-il s'assurer que les femmes enceintes s'y rendent. Dès la fin des années 1990, l'Association avait commencé à sensibiliser les douars les plus reculés de la commune, ceux-là même qui devaient bénéficier de la Dar al Oumouma en priorité. Selon la coutume, les femmes travaillent, à la maison et aux champs, jusqu'à l'enfantement. Ce n’'est qu’après la naissance de leur enfant qu’elles sont autorisées à marquer un temps d'arrêt (« nfissa »). Les maris allaient-ils accepter de laisser leurs épouses partir en prévision d'un accouchement? Et pendant combien de temps?
Pour le savoir, une enquête a été organisée. Elle a montré que les époux étaient prêts à accepter que leurs femmes s'absentent jusqu'à sept jours.
Les accoucheuses traditionnelles ne risquaient-elles pas, par ailleurs, de s’opposer à la Dar al Oumouma? Allaient-elles accepter d'y envoyer des femmes qui étaient, dans une certaine mesure, leurs «clientes»?
Pour les amadouer, il fallait les associer à l'initiative. Pour valoriser leur rôle, des animatrices leur ont appris à reconnaître les signes d'un accouchement difficile, notamment le gonflement des jambes (signe d'hypertension) ou un début d'hémorragie. Des trousses pour sages femmes leur ont aussi été remises pour rehausser leur prestige aux yeux des villageois. Petit à petit, ces accoucheuses traditionnelles sont devenues des alliées de Dar Al Oumouma.
Abdessamad Hejjaj, coordonnateur du programme de coopération Maroc-UNICEF de «Soutien aux enfants en milieu rural» dans la province d'Al-Haou, où se trouve la commune Tnine Ourika, n'oubliera jamais la réaction d'une vieille dame à laquelle on venait d'expliquer le fonctionnement de Dar al Oumouma: «Si c'est comme ça, moi, je recommence à faire des enfants!» s'était-elle exclamée.
Le témoignage de Fatema...
A Tamakost, un douar enclavé du Haut Atlas, toutes les femmes accouchent à domicile. Pas Fatema. Elle ne sait ni lire ni écrire. Mais elle a compris que la Dar Al Oumouma de la région est faite pour les femmes comme elle. Et tente d’en convaincre ses voisines.
On dirait un petit tas de chiffons. Enfoui sous des linges qui le protègent des mouches, le petit Ayoub dort paisiblement à même le sol. Il est venu au monde il y a dix jours.
Ce matin-là, Fatema, 20 ans, avait été prise par les douleurs. Elle était seule chez elle à Tamakost, un douar isolé de la commune d’Iguerferouane, où moins d’une femme sur dix accouche en milieu surveillé. Son mari travaillait à Ouarzazate et sa belle-mère était aux champs. La jeune femme avait appelé la kabla (accoucheuse traditionnelle). Elle avait peur.
Examen fait, l’accoucheuse traditionnelle avait conclu que Fatema devait aller «à l’hôpital ». Malgré la grossesse, son hymen était toujours là et la kabla craignait des complications. «J’ai attendu ma belle-mère et nous sommes parties à pied», se souvient Fatema. Elle n’avait pas réussi à monter sur un mulet, le seul moyen de transport disponible au douar.
Les deux femmes ont mis deux heures pour parcourir les quatre kilomètres de piste qui séparent Tamakost de la maison d’accouchement la plus proche, à Iguerferouane.
«Lorsque nous sommes arrivées, c’était fermé. Il n’y avait personne.» Fatema se souvenait que son mari lui avait parlé d’un «nouvel hôpital» à Ourika où les soins et la nourriture étaient gratuits. Les deux femmes ont trouvé un taxi qui leur a fait payer le prix fort (200 dirhams) pour faire les 23 kilomètres de route.
«Je me rappelle bien de Fatema, raconte le médecin chef du centre de santé d’Ourika. Il fallait pratiquer une incision dans son hymen, qui était à peine troué». Finalement, Fatema a donné le jour à un beau petit garçon de trois kilos.
Quelques heures après, la jeune femme a été transférée à la Dar Al Oumouma (DAO) qui jouxte le centre de santé. Elle y a séjourné deux jours, le temps d’écarter toute complication du post-partum. «Là-bas, dit-elle, le personnel est gentil et il y a tout: de bons lits avec des couvertures, de la nourriture et même une place pour une accompagnatrice. J’aurais voulu y rester pour toujours.»
Ouverte depuis janvier 2006 dans le cadre de la coopération entre l’UNICEF et le Maroc, la DAO d’Ourika est une «maison d’attente» comme il en existe dans d’autres pays où les femmes rurales enclavées n’ont pas accès aux services d’obstétrique. Les femmes y sont mises en observation avant et après la naissance.
Lorsqu’elle est rentrée à Tamakost, Fatema a raconté son expérience aux autres femmes du douar. La plupart se sont laissé convaincre que désormais, il vaudrait mieux aller à la DAO plutôt que d’accoucher à domicile. Mais certaines sont incrédules.
«Fatema est bien tombée ce jour-là, objecte l’une d’elles. Mais tout le monde sait que dans les hôpitaux, on est maltraité et que ça coûte cher.» D’autres remarquent que leur mari ne voudra jamais payer le transport. «Ils disent que si leur femme meurt, ils en prendront une autre, glisse la belle-mère de Fatema. Les hommes préfèrent dépenser au café ou dans les cigarettes.»
Pour venir à bout de ces réticences, l’association qui gère la DAO d’Ourika organise des campagnes de sensibilisation dans les douars des sept communes de la province d’Al Haouz impliquées dans la gestion du projet. Elle propose aussi aux familles d’adhérer à une mutuelle communautaire. En échange de 150 dirhams par an, elles ont accès gratuitement aux médicaments et à une ambulance en cas d’urgence.
La DAO n’est pas seulement un lieu d’accueil. C’est une école des jeunes mamans. A Ourika, Saïda et Naïma leur expliquent comment s’occuper de leur nourrisson et les mettent en garde contre les pratiques traditionnelles dangereuses. Supports visuels et vidéo à l’appui, elles discutent contraception et développement du jeune enfant.
En visite chez Fatema deux semaines après son séjour à la DAO, Saïda est émue de voir que la jeune femme a suivi tous ses conseils. Y compris pour le choix du nom. «J’avais suggéré Ayoub en rigolant car c’est le prénom de mon petit frère, dit-elle. Et voilà, c’est comme ça qu’elle a appelé son fils.»
Saïda constate aussi que Fatema a bien soigné l’ombilic du bébé et qu’elle le nourrit au sein sans donner de complément. Pas trace de khôl sur le nombril ou les yeux du petit, qui n’ingurgite ni tisanes ni bouillie d’orge à l’huile d’olive, comme le voudrait la coutume. Et dans quelques jours, la jeune maman ira faire vacciner Ayoub. Avant de se marier à l’âge de 17 ans, Fatema vivait à Talatest, un autre douar isolé. Elle n’est jamais allée à l’école mais ne veut pas de la vie de ses aînées. Sa mère a eu dix enfants dont trois ont survécu et sa belle-mère en a perdu 5 sur 12.
«Je désire trois enfants, pas plus, dit-elle. Ici, certaines femmes pensent que la pilule est un poison mais moi, je compte bien la prendre.» Ce qui est sûr, c’est qu’elle retournera à la DAO pour son deuxième enfant. Une vieille tante intervient: «Comment peux-tu te laisser examiner par un homme ? C’est honteux.», dit-elle. Fatema lui répond calmement que les médecins sont là pour ça.
Source des informations: Note de présentation générale du "Projet sur l’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux en milieu rural Dar Al Oumouma", Programme de Coopération Maroc-UNICEF 2002-2006.
Source des photos: Brochure "Dal al oumouma: donner la vie en toute sécurité", UNICEF 2007.